今年6月3日，位于北京经济技术开发区河西区泰河路6号的康龙化成（300759.SZ、03759.HK）发生了一起亡人事件金牛所，造成2人死亡，该事件曾引发市场关注。
康龙化成属于医药外包公司，公司在A股以及港股上市。
近日，北京经济技术开发区管理委员会官网披露了这起事故调查报告。
根据调查报告，这起事故涉及一款一类创新药，主要用于治疗强直性肌营养不良，目前处于IND（新药临床试验申请）审批阶段，该产品属于注射用原料药，产品需要控制微生物TAMC NMT 1000 CFU/g， TYMC NMT 100 CFU/g，LOGMB1577-37 Absent in E.coli， Endotoxin NMT 0.5 EU/mg。该产品对氧气敏感，终产品步骤操作需要控制氧含量，所用溶剂及试剂需要除氧。该项目一共22个步骤，其中最后5步反应需要在北京放大实验室生产。
事故发生地点位于12号楼一层纯化间1内。2025年6月2日晚19时许金牛所，井某学、郭某按照工作安排到达工作岗位负责夜班实验生产操作工作。
6月3日，放大实验室白班生产操作员刘某伟早上7点50左右到12号楼2层员工休息室，未发现前一天夜班生产操作员郭某、井某学，于是前往纯化间1，进去后发现郭某、井某学头部朝南平躺在柔性隔离器内，井某学躺在靠近反应釜的一侧，郭某躺在另一侧。刘某伟分别将两人头部挪出柔性隔离器后用走廊电话进行呼救，随后二楼人员赶往现场进行施救，过程中拨打120电话，后经抢救无效死亡。
调查组依法委托中国安全生产科学研究院对本次事故进行技术鉴定分析，分析得出造成本次事故直接原因为柔性隔离器内通入氮气，导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值（<19.5%），作业人员未采取防护措施进入，因缺氧窒息死亡。
调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关证据资料，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。
从直接原因看，郭某、井某学作为放大实验室生产操作员，安全意识淡薄，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行， 在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。
从间接原因看，康龙化成公司存在多处工作落实不到位情况，包括对郭某、井某学的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位。
经事故调查组认定，本次事故是一起因违章作业引发的一般生产安全事故。
这起事故中，除了郭某、井某学因死亡不再追究其责任外，康龙化成内部有10名管理人员因涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》，面临上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。受罚的人员包括康龙化成主要负责人楼某强、中国区生产副总裁张某良、分管安全生产的副总裁王某辉等。
与此同时，调查组也建议对康龙化成公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。
作为一家医药外包公司，康龙化成提供从药物发现到药物开发的全流程一体化药物研究、开发及生产服务。2025年上半年，康龙化成营业收入达到64.41亿元，在A股医药外包板块中，收入仅次于药明康德，位列第二位置。
这起事故也给行业敲响了安全警钟。此次调查组也要求事故相关责任单位务必要全面迅速排查事故隐患金牛所，在人防、技防、物防“三防”上加强排查隐患，做到即查即改，严禁类似事故再次发生。
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